关于全市打击欺诈骗保专项治理查处典型案例的通报

各县(区)医疗保障局、市医保中心、市级两定机构：

医保基金是人民群众的救命钱。确保医保基金安全、收支平衡是医保部门的首要职责，加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。长治市认真安排部署，深入开展打击欺诈骗保专项治理，切实维护基金安全。现将2020年以来长治市打击欺诈骗保专项治理查处情况通报如下。

一、典型案例情况通报

（一）长治市平顺县和家医院案件查处结果通报

经核查，长治市平顺县和家医院存在设施设备不足、卫生环境差、管理混乱、入院指征把握不严问题；存在个别执业医师不在岗，实习医生代签医嘱问题；存在诊断依据不足有不合理用药、违规收费现象，违规使用医保基金17061.62元。

根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九、第七十条、第七十一条相关规定作出如下处理：1.拒付违规医保基金17061.62元；2.取消执业医师秦有平医保医师资格；3.解除该院医保定点服务协议。

（二）长治市潞州区仲景中医院案件查处结果通报

经核查，长治市潞州区仲景中医院存在：1.挂名住院；2.患者基本信息与住院登记基本信息不符；3.患者住院天数与实际住院天数不符；4.部分项目与实际治疗不符；5.主诉与第一诊断不符的情况；6.存在患者出院未结账、住院未交钱等情况。

根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十条、第七十条、第七十一条相关规定作出如下处理：1.拒付该院产生的违规费用187114.31元；2.解除该院医保定点服务协议。

（三）长治市潞州区晋新医院案件查处结果通报

经核查，长治市潞州区晋新医院存在：1.18例诊断医嘱、病程高度雷同的情况；2.病例手术记录单无手术医师、麻醉医师签字的情况；3.存在过度检查、无指征检查的情况。

根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第十四条、第七十条的相关规定。作出如下处理：1.追回本金及违约金136443.13元；2.解除该院内科医保定点服务并进行内部整改。

（四）长治市潞州区益康大药房案件查处结果通报

经核查，长治市潞州区益康大药房存在：1.执业药师不在岗；2.大额消费分解收费；3.非本人持卡未登记；4.药品进销存不一致的情况。

根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第二十四条的相关规定作出如下处理：1.追回违规使用医保卡结算的医保基金1895.3元，并处理违约金9476.5元；2.暂停其医保定点服务协议3个月。

（五）长治市威远商海大药房案件查处结果通报

经核查，长治市威远商海大药房存在：1.串换药品、刷卡退现的情况；2.存在购买处方药非本人持卡未登记情况。

根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第二十四条相关规定作出如下处理：1.追回违规使用医保卡结算的医保基金1286元，并处5倍违约金6430元；2.对该药房法人进行约谈；3.暂停其医保定点服务协议3个月。

二、工作要求

（一）各县区要将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当。牢固树立“该发现的问题没有发现是失职，发现问题不处理、不报告是渎职”的工作理念，持续保持打击欺诈骗保高压态势。积极营造全社会齐抓共管的良好氛围；全面开展查处欺诈骗保专项洽理行动，对违法违规行为发现一起、查处一起，对欺诈骗保行为零容忍，一经发现进行顶格处理。进一步加强医疗保障基金监管，切实维护基金安全。

（二）各县区医疗保障部门要充分认识基金监管工作的重要性、紧追性和艰巨性，要按照属地管理的原则认真开展专项治理，对辖区定点医药机构实施全覆盖检查，9月底前将全覆盖检查情况报告市局。对于各县区主动查处扣回的违规资金和违约金，由本县留存，用于调配总控额度。对于由国家、省、市等上级部门查处扣回的违规资金和违约金，全部返还市级医保统筹基金，并依此数额核减总控额度。

（三）各定点医药机构要引以为戒，举一反三开展自查整改工作，要健全各项工作制度，共同维护医保基金安全。