在妇科门诊经常会遇到这样的患者，月经不规律，出血时间长长短短，经量多多少少，绝经后阴道不规则出血。这样的情况发生在各个年龄段，这样的患者约占就诊人数的1/3。今天就来谈谈异常子宫出血。

正常月经指标包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量四个要素，还有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。正常月经周期21～35天，经期3～7天，月经量20～60ml。月经周期大于35天为月经稀发，小于21天为月经频发，经期大于7天为经期延长，经量大于80ml为月经量过多，小于5ml为月经量过少。

月经四要素之一出现异常即为异常子宫出血。

一、结构性异常子宫出血

1.子宫内膜息肉：中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（三苯氧胺）的妇女容易出现。

临床上70～90%的子宫内膜息肉有异常子宫出血，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕，少数会有腺体的不典型增生或恶变。

息肉体积大、高血压是恶变的危险因素，通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径<1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫。

对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者建议行子宫内膜切除术；对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

2.子宫腺肌症：子宫腺肌病分为弥漫型及局限型（子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有经间期出血、不孕；多数患者有痛经。

确诊需病理检查，临床上根据典型症状及体征、血CA125水平增高作出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。

治疗分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿意手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂治疗3～6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫小于孕8周大小者可放置LNG-IUS；子宫大于孕8周大小者考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用；年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情给予辅助生殖技术治疗；无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术；有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。

3.子宫肌瘤：分为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者引起的子宫异常出血较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，可通过术后病理检查确诊。治疗方案取决于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。异常子宫出血合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。

4.子宫内膜病变：子宫内膜不典型增生和恶变是异常子宫出血少见而重要的原因，随访1、3、4年癌变率为8～29%。常见于多囊卵巢综合征、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床表现为不规则子宫出血，与月经稀发交替发生。少数为经间期出血，常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行宫腔镜下诊刮并行病理检查。

子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄大于40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术；对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫达到全面取材的目的；如内膜病变未逆转应增加剂量，3～6个月后再复查；如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素，给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时应对子宫内膜增生的高危因素如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。

二、无结构异常的子宫出血

1.全身性疾病：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有经间期出血和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后终生抗凝治疗可能导致月经过多，归为医源性范畴，系全身凝血相关疾病所致。治疗应与血液科等相关科室协助，以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时考虑在控制病情、改善全身状况后行手术治疗，包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

2.排卵障碍性疾病：包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定、估计下次月经前5～9天（黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和异常子宫出血复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助止血的药物有氨甲环酸等。短效口服避孕药主要适用于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS减少出血预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正异常子宫出血。

三、未分类的异常子宫出血

异常子宫出血的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于未分类的异常子宫出血。（来源：上党晚报 张灵芝）

原标题：长治市妇幼保健院专家提醒——重视异常子宫出血